Para garantizar que su cobertura de seguro de salud esté actualizada y se ajuste a sus necesidades financieras, es necesario completar la verificación de su ingreso anual. Este proceso también actúa como un consentimiento requerido por el Mercado de Salud para designar a Michail Rubio como su Agente de Seguros de Salud ante el marketplace en la fecha seleccionada. Al continuar con este formulario, usted da su consentimiento explícito para la verificación de su información financiera. Agradecemos su cooperación y comprensión en este importante procedimiento.

Por favor, complete el siguiente cuestionario con la información solicitada:

    Consentimiento y Datos Básicos

    Aceptaciones

    Esta aceptación certifica que comprende la relación entre la ayuda financiera y su declaración de impuestos.

    Firma y Fecha


    Por favor, complete este formulario con la mayor precisión y veracidad posible. Esta información es crucial para garantizar que su cobertura de seguro de salud esté al día y adecuadamente ajustada a sus circunstancias financieras y familiares.

    Si tiene alguna pregunta o requiere asistencia adicional, no dude en ponerse en contacto conmigo. Estoy a su disposición para ayudarle en todo lo que necesite.

    Translate »